案情簡介

客戶胡某于2018年12月在D保險公司購買了一份終身壽險產(chǎn)品.在保險期間內(nèi)胡某不幸確診為冠心病，急需進行心臟支架手術(shù)。遂向D保險公司提出理賠申請。而D保險公司認為胡某在購買保險時未如實告知其真實身體狀況，且胡某手術(shù)僅安裝兩個心臟支架，以不構(gòu)成重疾為由明確表示拒賠。胡某對此強烈不滿，持續(xù)撥打市長熱線和向有關(guān)部門進行投訴信訪，聲稱投保時被告知可保障100多種重疾，一有理賠需求保險公司就推卸責任。為此D保險公司向調(diào)解中心申請調(diào)解。

調(diào)解經(jīng)過

調(diào)解員詳細調(diào)查了解了客戶病情，客戶胡小東因“不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病”等病癥于2023年7月10日住院治療，并向D保險公司申請重大疾病理賠。經(jīng)保險公司理賠部門審核，胡某于2023年7月24日進行造影和支架植人手術(shù)，造影結(jié)果顯示：左主干未見異常，左前降支80%，左回旋支100%，右冠脈30%，未達到合同約定的嚴重冠心病重疾責任，故作出拒賠決定。

根據(jù)保險合同一般條款顯示，重大疾病是指保險合同約定的、經(jīng)醫(yī)院明確診斷并符合保險合同約定的疾病。以重大疾病保險條款為例，規(guī)定首次發(fā)病并經(jīng)醫(yī)院確診初次患上一項或多項屬于保險合同所定義的重大疾病的，保險公司需要對該項確診重疾進行賠付。在此條款中，“冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）”被明確列為重大疾病的一種，其定義為“指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)”。至于支架搭橋數(shù)量問題，經(jīng)調(diào)解員仔細查閱胡某與D保險公司簽訂的保險合同條款，其中未明確支架搭橋數(shù)量，故數(shù)量不能成為界定重疾的唯一標準，不能作為拒賠的理由。最終證實客戶為首次確診冠心病，且投保時無心臟相關(guān)疾病，心臟搭橋手術(shù)被界定為重大疾病，并在保險條款中明確規(guī)定為一種特定的治療方式，保險公司理應(yīng)根據(jù)保險合同約定，對被保險人進行相應(yīng)的理賠。經(jīng)過調(diào)解員的努力協(xié)商，雙方最終達成一致意見：保險公司支付胡某保險理賠金24萬元，同時解除雙方的保險合同關(guān)系。

調(diào)解啟示

本案是一起典型的保險理賠糾紛，涉及合同履行、法律責任等方面的問題。調(diào)解過程中，調(diào)解員以保險合同約定為基本依據(jù)，促使雙方遵守契約精神，履行法定義務(wù)。理賠拒賠案件不能僅從表面證據(jù)武斷判定，而是需要謹慎細微的調(diào)查和邏輯推理，本案中的主要爭論點為當事人支架搭橋數(shù)量是否屬于構(gòu)成重疾標準，調(diào)解人員必須以為金融消費者負責的精神尋找證據(jù)支持，再提供符合實際的協(xié)商方案。本案也提醒廣大消費者在購買保險時應(yīng)該充分了解保險合同的內(nèi)容，認真履行告知義務(wù)。保險公司應(yīng)在手術(shù)理賠方面需要嚴格遵守合同條款，規(guī)范理賠流程，合理評估醫(yī)療費用，加強風險評估和風險管理，充分保障消費者的合法權(quán)益。

消費提示

心臟搭橋又叫做冠狀動脈旁路移植術(shù)，屬于重疾險的必保重疾之一，但是有的保險公司對其理賠有一定的要求，即必須是為治療嚴重的冠心病，已經(jīng)實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)，才能進行理賠。而所有未切開心包的冠狀動脈介入治療，則不在重疾險的保障范圍內(nèi)。

不同的保險公司和保險產(chǎn)品對于心臟搭橋手術(shù)的保險報銷政策可能會有所不同。因此，在購買保險時，應(yīng)仔細閱讀保險合同的條款，了解保險公司對于心臟搭橋手術(shù)的保險報銷政策，并選擇適合自己的保險產(chǎn)品。只有在保險的保障下，患者才能更好地應(yīng)對心臟搭橋手術(shù)帶來的經(jīng)濟壓力。