案情簡(jiǎn)介

客戶D先生女兒小D是位正值花季的可愛少女，處在初中緊張的學(xué)業(yè)中。D先生保險(xiǎn)意識(shí)很強(qiáng)，不僅為女兒購買了多種商業(yè)保險(xiǎn)，在每年學(xué)校組織購買學(xué)平險(xiǎn)時(shí)，也會(huì)再主動(dòng)為小D投保學(xué)平險(xiǎn)。2022年10月的一天，在學(xué)校午休的小D突然全身抽搐、意識(shí)喪失、面色紫紺、還伴有嘔吐和全身乏力，約10分鐘后才逐漸恢復(fù)，隨即至醫(yī)院就診，住院檢查診斷為巨大腦血管畸形、軟腦膜動(dòng)靜脈瘺及續(xù)發(fā)性癲癇。幸運(yùn)的是最終小D通過治療痊愈，D先生才終于安下心，并開始準(zhǔn)備就診材料張羅孩子的理賠。D先生向購買學(xué)平險(xiǎn)的R公司提交理賠申請(qǐng)后，沒過幾天竟然收到公司發(fā)送的拒賠通知，拒賠理由是“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！?，D先生知曉后異常氣憤，向監(jiān)管部門進(jìn)行了投訴，并在監(jiān)管部門引導(dǎo)下向調(diào)解中心申請(qǐng)調(diào)解。

調(diào)解經(jīng)過

該糾紛涉及復(fù)雜和專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，調(diào)解員受理后向R公司調(diào)閱了D先生申請(qǐng)理賠的全部材料，向行業(yè)內(nèi)理賠專家請(qǐng)教，了解拒賠理由。根據(jù)小D住院病歷顯示，小D最終確診為“腦血管畸形”疾病編碼028.300,依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的園際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)以Q字母分類的疾病均為“先天性畸形變形和染色體異?！钡募膊。?/span>ICD-10版本的疾病分類是目前我國醫(yī)療行業(yè)診斷和保險(xiǎn)行業(yè)理賠現(xiàn)行在用的主要依據(jù)。再查看該學(xué)平險(xiǎn)的合同條款，在責(zé)任免除的眾多項(xiàng)目中也確有“遺傳性，先,先天性畸形、變形或者染色體異?！币豁?xiàng)。R公司在D先生申請(qǐng)理賠三天后發(fā)出拒賠通知書，從受理到評(píng)估環(huán)節(jié)中并無過錯(cuò)與違規(guī)。

為協(xié)助D先生爭(zhēng)取合法權(quán)益，調(diào)解員再次聯(lián)系其了解投保情況。D先生反映：家長(zhǎng)根據(jù)學(xué)校的一紙通知和一張記錄了價(jià)格與保障情況的簡(jiǎn)單表格進(jìn)行投保，沒見到R保險(xiǎn)公司派人宣傳講解；出險(xiǎn)后理賠也沒人過問，是自己通過R公司APP提交的理賠申請(qǐng)，結(jié)果直接被拒賠；想了解一下具體情況，結(jié)果不論是R公司的官方電子客服還是人工客服都是應(yīng)付式解答，讓人氣憤?？傊畬?duì)于連續(xù)投保多年學(xué)平險(xiǎn)，第一次理賠就被先天性疾病為由拒賠，D先生心理上難以理解和接受。

通過上述情況，調(diào)解員認(rèn)為，先天疾病的客觀事實(shí)，加上出險(xiǎn)后申請(qǐng)理賠遭遇的冷漠體驗(yàn)，加劇了D先生的不理解和不接受心理。另一方面，學(xué)校為學(xué)生集中辦理學(xué)平險(xiǎn)過程中，不僅沒有紙質(zhì)保單，電子保單也需要投保人自行下載，且內(nèi)容冗長(zhǎng)根本無人從頭到尾去閱讀，更無人講解和提示，因此保險(xiǎn)公司在保單銷售環(huán)節(jié)是存在一定不足的。

調(diào)解員一方面耐心安撫D先生情緒.進(jìn)行保險(xiǎn)法律和行規(guī)的“科普”，促使其接受拒賠事實(shí)；一方面指出保險(xiǎn)公司服務(wù)上的問題，建議充分考慮客戶的遭遇和感受，不論是否能賠付，都要讓客戶感受到最能體現(xiàn)保險(xiǎn)價(jià)值和溫度的理賠服務(wù)。最終在調(diào)解員的建議下，R保險(xiǎn)公司為小D做了1000元的通融賠付，雙方達(dá)成和解。

調(diào)解啟示

學(xué)平險(xiǎn)是專門通過學(xué)校渠道銷售針對(duì)在校學(xué)生群體，提供的價(jià)格低而保障全面的一款保險(xiǎn)。此險(xiǎn)種既能為學(xué)生個(gè)人分?jǐn)傄蛞馔饣蚣膊≡斐傻娘L(fēng)險(xiǎn)，也能為學(xué)校分擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，是很多保險(xiǎn)公司獲客的一種渠道。正是因?yàn)槠涞捅ＹM(fèi)高保障，對(duì)應(yīng)的低傭金、高賠付，保險(xiǎn)公司為消費(fèi)者提供的服務(wù)質(zhì)量也打了折扣。保險(xiǎn)公司應(yīng)思考如何利用渠道優(yōu)勢(shì)優(yōu)化此類保險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)，如何把理賠服務(wù)做得有溫度，來避免此類糾紛的的頻發(fā)。

案例點(diǎn)評(píng)

此案主要涉及金融消費(fèi)者八大權(quán)益中的受知情權(quán)和受教育權(quán)。保障消費(fèi)者的知情權(quán)主要是指銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用通俗易懂的語言和有利于消費(fèi)者接收、理解的方式進(jìn)行產(chǎn)品和服務(wù)信息披露。對(duì)產(chǎn)品和服務(wù)信息的專業(yè)術(shù)語進(jìn)行解釋說明，及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確揭示風(fēng)險(xiǎn)等。保障消費(fèi)者受教育權(quán)主要是指銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展金融知識(shí)教育宣傳，加強(qiáng)教育宣傳的針對(duì)性，通過消費(fèi)者日常教育與集中教育活動(dòng)，幫助消費(fèi)者了解金融常識(shí)和金融風(fēng)險(xiǎn)，提升消費(fèi)者金融素養(yǎng)等。

該案例中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為獲客向金融消費(fèi)者提供低價(jià)格高保障的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，確為惠民之舉，但不能自己一邊獲了客，另一邊又以產(chǎn)品“不掙錢”在服務(wù)上打折扣，不能想當(dāng)然地把先天疾病不能賠付當(dāng)成投保人本就應(yīng)該掌握的常識(shí)，把了解產(chǎn)品知識(shí)和權(quán)益內(nèi)容的責(zé)任推給金融消費(fèi)者，殊不知這已經(jīng)侵犯了消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。